马晓腾 杨士伟 周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
2018年3月10日，ACC 2018年度科学会议于美国佛罗里达州的奥兰多市召开，结构性心脏病相关版块各分会场人员攒动，热闹非凡，其中经导管主动脉瓣植入术（TAVR）的相关议题无疑是最受参会者关注的部分，我们从中挑选了争议较大的TAVR术后的抗栓治疗问题进行报道和讨论以唤起国内学界的关注。
随着人口老龄化的加剧，老年相关性疾病的发病率和患病率也逐年升高，其中老年钙化性主动脉瓣狭窄在近几年因TAVR的出现而再次受到重视。有症状的重度主动脉瓣狭窄必须采取主动脉瓣置换术来降低心脏猝死率和不良心血管事件的发生率，在TAVR出现之前，只能通过外科手术即外科主动脉瓣置换术（SAVR）纠正瓣膜狭窄，但对于部分存在外科手术禁忌或高风险的患者而言，SAVR可能是难以承受之重，而TAVR的出现无疑给这部分患者带来了一丝曙光。已有多项研究证明TAVR治疗重度主动脉瓣狭窄患者的有效性和安全性，不仅缓解了症状也改善了患者的生活质量和生存率。但TAVR的实施同样也带来了一些新的挑战，其中TAVR术后的抗栓问题无疑是最受关注的一点。
TAVR植入的是生物瓣膜，目前市场上可用的基本为取材自猪或牛心包制作的瓣膜，虽然生物相容性很好，但术后3~6个月的血栓形成风险仍然很高，需积极抗栓治疗。
不同瓣膜中心采取的抗栓方案不尽相同，但大部分中心采用的还是3~6个月的双联抗血小板治疗，此后长期单用阿司匹林，这在《2017年ACC经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄临床决策专家共识》中有明确的推荐，建议使用球囊扩张型瓣膜的患者在术后最初6个月或使用自膨胀型瓣膜的患者在术后最初3个月联合使用阿司匹林和氯吡格雷，此后阿司匹林单药终生服用。2017年ESC瓣膜性心脏病管理指南更新版也指出，如果患者没有使用口服抗凝药的其它指征，在TAVR术后早期（3~6个月）应联合使用低剂量阿司匹林和一种噻吩并吡啶类药物治疗，随后阿司匹林或噻吩并吡啶单药长期治疗（Ⅱa、C）。近期一些临床研究显示，在TAVR术后抗血小板单药治疗与双联抗血小板治疗有相似的安全性和有效性，而且抗血小板单药治疗有可能降低围术期出血并发症的发生率和30天全因死亡率，所以，可以考虑在出血风险高危的TAVR患者中采用。
因主动脉瓣狭窄合并心房颤动或TAVR术后发生心房颤动的患者不在少数，所以，此部分TAVR患者的抗栓治疗也需引起重视。一项多中心研究显示，华法林加抗血小板药物不能减少TAVR术后心房颤动患者的血栓事件，但似乎增加了出血风险。在本届ACC年会上，Sarah Gorgis等报道，在合并心房颤动的TAVR患者中，口服抗凝药的服药率与出血风险无关。
尽管TAVR术后引起严重血流动力学障碍的瓣膜血栓非常罕见，但由影像学检查所发现的亚临床瓣叶血栓并非少见，由于亚临床瓣叶血栓可引起人工瓣膜功能障碍，进而增加不良心血管事件的发生率，所以，越来越受到重视。
观察性研究发现与抗血小板单药治疗或双联抗血小板治疗相比，抗凝治疗可降低亚临床瓣叶血栓形成发生率，从而改善瓣膜的运动状态。鉴于此，2017年AHA/ACC心脏瓣膜疾病管理指南更新版推荐TAVR术后前3个月使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗，并建议抗凝期间INR应至少达到2.5。关于外科主动脉瓣置换术，有关数据支持在生物瓣膜置换术后使用3个月的维生素K拮抗剂，但这些数据能否应用于TAVR还未知，在AHA/ACC指南中，应用维生素K拮抗剂进行TAVR术后的抗栓治疗仅为Ⅱb类推荐、B-NR级证据。
虽然在本届ACC年会上Cecilia Benz等报道，在TAVR术后短期使用低剂量华法林不会影响人工生物瓣膜植入后的血流动力学效能，但已有临床和基础研究显示，华法林潜在地促进血管和瓣膜钙化进而可能加速人工生物瓣膜的衰败，而且华法林较抗血小板药物明显升高大出血事件的发生率，因此，维生素K拮抗剂在TAVR抗栓治疗中的前景仍不明朗。目前，正在进行新型口服抗凝药用于TAVR的临床研究，因新型口服抗凝药兼具降低亚临床瓣叶血栓、较维生素K拮抗剂降低大出血风险以及与抗血小板药物相似的抗动脉血栓的优点，所以，这些临床研究的结果值得期待。
对于TAVR术后人工生物瓣膜血栓的治疗目前观点较为统一，2017年ESC/EACTS指南推荐对于不考虑行外科手术干预的瓣膜血栓患者使用维生素K拮抗剂治疗（I、C），而在2017年AHA/ACC指南中推荐等级为Ⅱa，证据等级为C-LD。
随着TAVR技术的成熟和完善，将有越来越多的重度主动脉瓣狭窄患者选择使用TAVR治疗，在TAVR术后合理选择抗栓治疗方案对于改善患者预后会产生巨大裨益，所以，迫切需要开展大规模的RCT研究来获得更加充分的抗栓证据。