编者按：第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上，ATLANTIS研究组发布了ATLANTIS研究及4D-CT子研究的1年研究结果。本刊特邀武汉亚心总医院苏晞教授深入解读ATLANTIS 4D-CT研究结果。
PORTICO研究显示，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后亚临床血栓形成的发生率高达40%。高分辨4D-CT是诊断导管置入瓣膜（Transcatheter heart valves，THVs）血栓形成的金标准，主要影像学特征是不同程度的低衰减瓣叶增厚（hypoattenuated leaflet，HALT）征和瓣叶运动减弱（reduced leaflet motion，RLM）。
为预防TAVR术后THVs血栓形成，减少血栓栓塞事件发生，延缓人工瓣膜功能障碍，患者术后需要接受抗栓治疗。TAVR术后以双重抗血小板（dual anti-platelettherapy， DAPT）治疗为主流的抗栓策略。然而，研究表明即使应用DAPT，TAVR术后仍有10%～15%的患者存在亚临床瓣叶血栓形成。2020年发表的GALILEO研究是在无口服抗凝治疗（oral anticoagulation therapy， OAT）适应证的TAVR术后患者中进行，与DAPT策略相比，利伐沙班联合阿司匹林的抗栓策略显著增加了全因死亡、血栓栓塞事件和严重出血事件发生率。新型口服抗凝剂(novel direct oral anticoagulants，NOAC)抗栓的有效性与高出血风险并存，是TAVR术后管理领域亟待解决的挑战之一。
2021年ACC会议上发表的ATLANTIS 4D-CT研究结果，为我们提供迄今为止最大样本量NOAC在治疗THVs方面的最新证据。ATLANTIS 4D研究在GALILEO研究失败的基础上调整利伐沙班联合阿司匹林的抗栓策略为单用阿哌沙班抗凝治疗，并比较其与维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKA）、DAPT治疗策略的效果；同时分析抗凝治疗对主要终点亚临床瓣叶血栓（4D-CT上表现为RLM≥3级或HALT≥3级）的预防作用与1年临床转归的关系（图1）。
图1. ATLANTIS-4D-CT研究设计
该研究证实患者无论是否具有OAT适应证，阿哌沙班均不优于目前标准治疗（VKA或DAPT），阿哌沙班的出血事件发生率与标准治疗相似。与DAPT相比，阿哌沙班可减少TAVR且无OAT适应证患者的亚临床瓣膜血栓形成。在有OAT适应证的患者中，阿哌沙班与VKA相比，亚临床瓣膜血栓形成比例无明显差异（表1）。在无OAT适应证的患者中，即使阿哌沙班在3个月减少亚临床瓣膜血栓，但其与1年随访的临床终点事件的发生无关。总之，与标准治疗相比，阿哌沙班或可减少瓣膜血栓的形成，但是对最终临床净收益没有显著影响。
表1. 阿哌沙班治疗组和标准治疗组主要结局事件发生率的比较
近年来，基于对目前TAVR术后血栓风险和出血风险的平衡，医学界一直在寻找TAVR术后的最佳抗栓治疗方案。目前，尚无充足循证医学证据证实NOAC在TAVR术后的预防效果如何。ACC 2021公布的ATLANTIS试验证明阿哌沙班不能代替目前TAVR术后的标准抗栓治疗方案，因此关于TAVR术后的最佳抗栓治疗方案还需广大医师与研究人员共同探索！
专家简介
苏晞教授
武汉亚心总医院 院长 主任医师 硕士研究生导师。
从事心血管病30余年，擅长冠心病、心律失常、结构性心脏病（经导管主动脉瓣置换、经导管二尖瓣修复、左心耳封堵）、大血管及外周血管病等疾病的介入诊疗，主持并完成各类心血管病介入诊疗及手术20000余例。
兼任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国医促会心血管病分会副主任委员、中国非公立医疗机构协会心血管病分会副主任主委、中国卒中学会心血管病分会副主任委员、中国医学救援协会心血管急救分会副会长、中国胸痛中心联盟副主席、中国房颤中心联盟副主席、中国心衰中心联盟副主席、国家卫计委房颤卒中防治专业委员会常委、亚洲心脏病学会理事、中国心血管病学专科医师培训专家委员会委员、中国心血管疾病介入诊疗培训专家委员会委员、国家冠心病介入质控中心专家委员会成员、国家心律失常介入专业质控中心专家委员会成员、湖北省医学会心血管病分会委员、湖北省医学会心电生理与起搏分会常委、卫生部介入培训基地负责人、卫生部介入培训基地冠脉培训导师、卫生部介入培训基地电生理培训导师、湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心专家组成员、《EurHeart J cardiovasc Imaging（中文版）》副主编、《Circulation中文版》《中国心血管杂志》《中国介入心脏病学杂志》《心电与循环》编委、欧洲FESC、美国FSCAI、美国FHRS、欧洲EHRA会员等职务。