作者：王宙明 高洁 杨振文
编者按：2019年3月16日至18日，第68届美国心脏病学学会（ACC）年会于美国新奥尔良举行。本届ACC年会规模盛大，涉及心脏病学的各个领域。其中，PARTNER 3研究和STS/ACC TVT登记注册研究结果在3月17日正式发布。《国际循环》特邀杨振文主任团队对该研究进行解读和点评。
研究背景
早期PARTNER系列研究已得出结论，在中高危外科主动脉瓣置换术（SAVR）主动脉瓣重度狭窄患者中，经导管主动脉瓣植入术（TAVR）手术治疗不劣于SAVR手术，某些患者行TAVR的安全性及有效性甚至高于SAVR组。在过去十几年中，技术的发展及器械的改进很大程度上减少了TAVI手术的并发症并且改善了临床预后。在SAVR手术低危的主动脉瓣重度狭窄患者中，尚无TAVI治疗的相关研究。
研究设计及方案
PARTNER 3研究是一项前瞻性、多中心（美国、日本、加拿大、澳大利亚、新西兰、欧洲）、随机研究，其具有严格的入选及排除标准。入选对象为有症状、主动脉瓣重度狭窄、外科手术换瓣低危的患者，共纳入多个中心1000例受试者，计划随访周期分别为30天、6个月、1年、2年、3年至10年，主要终点为1年复合事件的发生率（全因死亡率、卒中、再住院率）。
入选标准：
1、伴有症状的AS：AVA≤1.0 cm2或MG≥40 mm Hg或AV Vmax≥4 m/s
2、无症状的AS：1）AVA≤1.0 cm2且MG≥60mmHg或AV Vmax≥5 m/s；2）静息AVA≤1.0 cm2且MG≥40 mm Hg或AV Vmax≥4 m/s伴运动耐量下降或运动出现心律失常或异常血压反应；3）静息AVA≤1.0 cm2且MG≥40 mm Hg或AV Vmax≥4 m/s合并LVEF＜50%
3、多学科团队评估SAVR低风险：STS＜4%
排除标准：
1）植入人工生物瓣膜禁忌；2）多支血管冠状动脉疾病，SYNTAX评分> 22；3）抗凝/抗血小板治疗过敏或禁忌症；4）入组前1月内PCI或外周血管介入治疗；5）有症状的颈动脉或椎动脉疾病；6）近期（2个月内）脑血管意外或短暂性脑缺血发作7）30天内急性MI；8）严重的肝，肺或肾脏疾病；9）不合适的解剖结构，包括瓣环内径＜18 mm或> 30 mm；10）严重的二尖瓣或三尖瓣反流
研究结果
1、人群基线特征
TAVI vs. SAVR：入选患者的平均年龄为73.3+5.8 vs. 73.6+6.1；STS评分为1.9+0.7 vs. 1.9+0.6；BMI为30.7+5.5 vs. 30.5+5.1；DM为31.3% vs. 30.2%；NYHA（III/IV）为31.3% vs. 23.8%；CHD为27.7% vs. 28.0%。（见Figure2）
Figure2基线特征
2、超声及CT数据
基线特征TAVI vs. SAVR在AVA、MG、LVEF、左心室质量指数、CT-二尖瓣环的周长及面积等方面进行比较，结果见下表。（见Figure3）
Figure3 超声及CT数据
3、手术相关数据
TAVI vs. SAVR：手术时间（min）为58.6+36.5 vs. 208.3+62.2；ICU中位时间（天）为2.0 vs. 3.0；患者出院率为96.0% vs. 73.1%；住院死亡率为0.4% vs. 0.9%；室间隔穿孔为0.2% vs. 0.4%；冠状动脉阻塞率为0.2% vs. 0.4%（见Figure4）。
Figure4：手术相关数据
3.1、主要终点随访结果
1年复合事件的发生率TAVI vs. SAVR（8.5%vs.15.1%，P＜0.001），详见Figure5。全因死亡率的情况，SAVR为2.5%，TAVR为1.0%，HR=0.41，P=0.09；致残卒中发生率的情况，SAVR为2.9%，TAVR为1.0%，P=0.03；再住院率的情况，SAVR为11.0%，TAVR为7.3%，P=0.046。
Figure5：主要终点结果
3.2、次要终点结果
大出血或威胁生命的出血：TAVR(n=496)，3.6%，SAVR(n=454)，24.5%；P＜0.001。新发LBBB情况，TAVR为22.0%%，SAVR为8.0%，P＜0.001；随访30天及1年时，两组在大出血以及新发LBBB方面的差异均有统计学意义。
4、术后血流动力学改善结果
4.1 术后1年主动脉瓣有效瓣口面积（EOA）和平均跨瓣压两者均明显好转，且TAVI优于SAVR。
TAVI vs. SAVR：平均压差为8.6+3.7 vs. 11.2+4.9 mm Hg；EOA为2.3+0.7 vs.2.0+0.6；平均KCCQ（12月-基线）为20.0+21.1 vs. 9.1+22.3。（见Figure6）
Figure6：术后EOA及平均跨瓣压差变化表
4.2术后心功能改善结果
术后NYHA分级变化、6分钟步行距离、KCCQ评分均较基线显著好转，且TAVI组与SAVR组无差异。（见Figure7)
Figure7：术后心功能改善结果
结 论
1. 1年复合事件的发生率TAVI组显著优于SAVR 组8.5%vs.15.1%，P＜0.001）；
2. 次要终点大出血或威胁生命的出血TAVI组显著低于SAVR组，具体结果为3.6% vs. 24.5%，P＜0.001；新发LBBB的情况为，TAVI组高于SAVR组，22.0% vs. 8.0%，P＜0.001。
3. 1年随访血流动力学瓣口面积改善、平均压力梯度降低、KCCQ生活质量评估，TAVI组优于SAVR组。
杨振文主任点评：
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换。自2002年Cribier等实施首例TAVI术以来，TAVI技术在欧美国家日渐成熟并迅速发展；而国内，自2010年葛均波等实施首例人体TAVI来，该技术逐步在国内推广应用，TAVR已成为主动脉瓣狭窄患者治疗的新选择。早期TAVI治疗的适应症主要为外科手术高危且为三叶瓣的主动脉瓣重度狭窄的患者，多数的临床研究均将二叶式主动脉瓣作为排除标准，但随着导管技术迅速提升及器械制作工艺的进步使得TAVI适应证得到不断拓展，不仅高危及不宜进行外科手术的患者具备TAVR适应证，去年ACC年会上发布的NOTION研究、最近的LRT研究、以及今年刚刚在ACC第68届年度科学会议上公布的PARTNER 3研究和STS/ACC TVT登记注册的真实世界研究，均为TAVR术在低危重度主动脉瓣狭窄患者及二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中应用的可行性和安全性提供了新的循证医学证据。
PARTNER 3研究从一个方向拓宽了TAVI的适应证，将目标人群聚焦在外科手术低危的主动脉瓣狭窄人群，既往的PARTNER 1&2研究主要人群均为外科手术高危或不适合外科主动脉瓣置换术（SAVR）的人群。从该研究结果可以看出，SAVR低危患者行TAVI术的30天及1年随访的安全性及有效性均不劣于SAVR术，并且在术后30天TAVI较SAVR具有更好的安全性（5.3%vs.10.7%，包括致残性卒中发生率及全因死亡率均低于SAVR组），不过TAVI组患者具有更高的永久起搏器植入率和更高的瓣周漏发生率。
专家简介
杨振文，天津医科大学总医院，医学博士，副主任医师
毕业于中国协和医科大学阜外心血管病医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作
王宙明，天津医科大学总医院心内科医师，医学硕士
2016年毕业于天津医科大学临床七年制，主要从事结构性心脏病及心脏超声工作。
高洁，天津医科大学总医院研究生