2022年美国心脏病学学会（ACC）会议于2022年4月2日~4日在美国·华盛顿盛大召开，本文特汇总ACC 2022上公布的多项抗栓治疗领域最新进展以飨读者。

 

个体化、动态调整DAPT持续时间

 

PCI后标准DAPT vs.短期DAPT

 

药物洗脱支架（DES）的更新迭代、新型P2Y₁₂受体抑制剂的推广以及血管内成像在PCI中的应用，使得缩短临床DAPT持续时间成为可能。为了确定 PCI置入DES后短期双联抗血小板治疗（S-DAPT）与标准持续时间DAPT (SD-DAPT) 的安全性和有效性，研究人员检索了11项随机对照试验（RCT），比较PCI后S-DAPT（≤3个月）与SD-DAPT（12个月）¹。随机效应荟萃分析用于估计优势比。

 

共包括11项RCT（总n=48 910，S-DAPT n=24，424，SD-DAPT n=24，486）。如图1所示，与SD-DAPT相比，S-DAPT组大出血发生率更低[OR 0.65；95% CI：0.51~-0.83，P=0.0005]，两组之间心肌梗死（MI）没有显著差异[OR 1.04；95% CI：0.91~1.18，P=0.57]。S-DAPT组和SD-DAPT组在全因死亡[OR 0.93；95% CI：0.81~1.06，P=0.25]，CV死亡[OR 0.84；95%CI：0.66~1.06，P=0.14]或支架血栓形成 [OR 1.10;95% CI 0.87~1.39，P=0.44] 风险方面没有显著差异。对急性冠状动脉综合征（ACS）PCI患者的亚组分析显示，S-DAPT的大出血与SD-DAPT减少相似，但并未增加缺血风险。

 

图1

 

无独有偶，另一项荟萃分析²也纳入了最近发表的试验以比较短期DAPT (1~3个月）和标准持续时间DAPT（6~12个月）。研究共纳入九项RCT，使用随机效应模型计算任何出血、大出血、全因死亡率、心血管死亡率、脑血管意外、MI、确定或可能的支架血栓形成、重复血运重建、主要不良心血管事件 (MACE) 和净不良临床事件 (NACE) 。

 

结果如图2所示，短期（1~3个月）DAPT在任何出血（RR 0.68，95% CI 0.54~0.85）、大出血（RR 0.66，95% CI 0.50~0.86）和NACE（RR 0.87，95% CI：0.76~0.99）方面发生率较低。在全因死亡率（RR 0.90， 95%：0.76~1.05）、心血管死亡率（RR 0.81，95% CI：0.66~1.00）、MI风险（RR 1.02，95% CI 0.87~1.18）、明确或可能的支架血栓形成（RR 1.11，95% CI 0.83~1.50 或 MACE（RR 0.96，95% CI ：0.86~1.06）方面无显著差异。

 

图2

 

小 结

 

基于ACC最新的两项荟萃分析结果，与更长的DAPT时长（6~12个月）相比，PCI后缩短的DAPT（1~3个月）治疗，可明显减少出血风险，且不显著增加缺血的风险。值得注意的是，荟萃分析纳入研究的入组患者多数是择期PCI或者高出血的患者。对于ACS患者或者高缺血患者还是应该遵从指南推荐的12个月DAPT。

 

左主干冠状动脉疾病PCI后DAPT最佳持续时间的演变

 

临床实践中，由于左主干（LM）特殊的解剖位置以及DES，造成支架血栓的风险增加。对于接受PCI的LM冠状动脉疾病患者，DAPT适当的持续时间和长期DAPT的风险收益比尚不明确。研究共纳入2004年1月~2016年12月在一个中心接受LM支架置入术和PCI的4561名患者。12个月后停止或继续使用DAPT由医生决定。主要终点是3年主要不良心脑血管事件（MACCE；死亡、MI、支架血栓形成或卒中）。关键安全性终点是3年BARC 2、3或5型出血。

 

纳入初步分析的3865名患者在最初的12个月内未发生严重缺血或出血事件，1727 名（44.7%）在LM PCI后12个月后仍接受DAPT。相比DAPT ≤12个月，DAPT>12个月与3年MACCE风险显著降低相关（2.6% vs. 4.6%；aHR：0.59[95% CI：0.41~0.85]）。其他缺血性终点也有相同的趋势：全因死亡率（0.9% vs 3.0%；P_log-rank<0.001），CV死亡率（0.5% vs 1.7%；P_log-rank=0.001），MI（0.8% vs 1.9%；P_log-rank=0.005）和支架血栓形成（0.4% vs 1.1%；P_log-rank=0.017)。

 

两种方案的关键安全终点没有显著差异（>12个月 vs ≤12个月，1.8% vs 1.6%；aHR：1.11 [95% CI：0.68~1.81]）。发现在接受长期DAPT治疗的患者中，净不良临床事件的风险较低（4.1% vs 5.8%；aHR：0.73 [95% CI：0.54~0.98]）。DAPT>12个月对降低主要和关键安全性终点的影响在临床表现、P2Y₁₂抑制剂（氯吡格雷与替格瑞洛）和LM分叉PCI策略（单支架技术与双支架技术）中是一致的。

 

小 结

 

对于LM PCI患者，DAPT>12 个月通过降低缺血风险从而改善复合终点事件，未增加出血风险。

 

降阶治疗

 

ACS患者PCI术后从普拉格雷或替格瑞洛降阶为氯吡格雷

 

ACS患者PCI术后通常推荐DAPT。目前指南建议使用更为强效的P2Y₁₂抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）作为ACS患者的DAPT方案，尽管其可能增加出血风险。一些研究则建议从强效的P2Y₁₂抑制剂降阶为氯吡格雷，而非持续使用。本研究旨在系统评价和荟萃分析从普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷对接受PCI的ACS患者的临床净获益的影响，并评估大出血的风险。

 

研究检索了Web of Science、Google Scholar、PubMed、Scopus、EMBASE 和 Cochrane Central从成立到2021年5月的内容。主要终点是临床净获益（出血或血栓事件）和BARC≥2型出血。荟萃分析共纳入6088人，其中包括四项RCT。与持续策略相比，降阶策略与更高的临床净获益（RR：0.63；95% CI：0.49~0.82；P=0.0006）和减少BARC≥2型出血（RR：0.55；95% CI：0.32~0.95；P=0.03)发生风险相关（图3）。

 

图3

 

小 结

 

ACS患者PCI术后，4周的降阶策略（普拉格雷或替格瑞洛转换为氯吡格雷）与改善临床净获益（减少出血和血栓事件）和减少BARC 2型出血相关。

 

氯吡格雷VS.新型P2Y₁₂抑制剂

 

新型P2Y12抑制剂与氯吡格雷在AMI合并心脏骤停或心源性休克中的比较

 

目前关于新型P2Y₁₂抑制剂治疗急性心肌梗死（AMI）合并心脏骤停（CA）或心源性休克（CS）的安全性和有效性的数据有限。因此研究人员系统检索了MEDLINE、EMBASE 和Cochrane library从成立到2021年1月DAPT治疗成人（≥18 岁）AMI合并CA/CS患者的对照研究，比较氯吡格雷和新型P2Y₁₂抑制剂在AMI合并CA/CS患者中的疗效（30天或住院死亡率、1年全因死亡率、大出血和明确的支架血栓形成）。

 

共纳入8项研究（1项随机试验和7项队列研究），共1100名患者，其中695人（63.2%）接受氯吡格雷治疗，405人（36.8%）接受替格瑞洛或普拉格雷治疗。主要为男性（68~86%）。这些研究的偏倚风险较低，研究异质性和亚组差异无统计学意义。与氯吡格雷相比，新型P2Y₁₂抑制剂队列的早期死亡率（OR 0.60；95% CI：0.45~0.81；P=0.001）（7项研究）和一年死亡率（OR 0.51；95% CI：0.36~0.71；P<0.001）（3项研究）较低。大出血（OR 1.21；95% CI：0.71~2.06；P=0.48）（6项研究）或明确的支架血栓形成（OR 2.01；95% CI：0.63~6.45；P=0.24）（7项研究）的差异无统计学意义（图4）。

 

 

图4

 

小 结

 

AMI合并CA/CS患者DAPT方案，相较氯吡格雷，新型P2Y12抑制剂降低早期和1年死亡率，未降低大出血和支架内血栓形成发生率。

 

参考文献：

 

1. Amit Rout，etal.2002-112 / 112 - SHORT VERSUS STANDARD DURATION OF DUAL ANTIPLATELET THERAPY AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: AN UPDATED META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS IN ALL-COMERS.ACC 2O22

 

2. Dae Yong Park，etal.1166-001 / 1 - ABBREVIATED VERSUS STANDARD DURATION OF DUAL ANTIPLATELET THERAPY AFTER PCI: A META-ANALYSIS.ACC 2022

 

3. Haoyu Wang，etal.1074-07 - EVOLVING LANDSCAPES IN OPTIMAL DURATION OF DUAL ANTIPLATELET THERAPY IN PATIENTS AFTER PCI FOR LEFT MAIN CORONARY DISEASE: INSIGHTS FROM THE LARGEST LM-PCI COHORT.ACC 2O22

 

4. Joseph Shehata，etal.1150-065 / 65 - DE-ESCALATION FROM PRASUGREL OR TICAGRELOR TO CLOPIDOGREL IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS UNDERGOING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS.ACC 2O22

 

5. Sri Harsha Patlolla， etal.1379-087 / 87 - NEWER P2Y12 INHIBITORS VERSUS CLOPIDOGREL IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH CARDIAC ARREST OR CARDIOGENIC SHOCK.ACC 2022