陈纪林    阜外心血管病医院

    冠状动脉开口部位较血管的其他部位有更丰富的胶原纤维，故对其开口病变进行介入治疗时，其弹性回缩的程度明显高于冠状动脉其他病变部位。在裸金属支架（BMS）时代一些临床研究已经显示BMS置入于开口病变后的再狭窄率明显高于置入非开口病变的再狭窄率。
 

    开口病变一般分为两类，第一类开口病变指开在主动脉的开口病变，例如左冠脉主干开口病变、右冠脉开口病变和静脉桥血管的开口病变。第二类开口病变指冠状动脉内开口病变。最重要的是前降支（LAD）和回旋支（LCX）开口病变，分支的开口病变本文将不叙及。
 

    开口于主动脉的开口病变介入治疗的经验体会：（1）最好使用切割球囊或相类似的球囊如双导丝球囊（Safecut）或乳突球囊（Grip）进行预扩张，这样不仅可防止球囊滑动同时可获得更大的腔内径；（2）置入DES时其支架近端应突入主动脉少许（约1 mm）；（3）支架释放完后还需回撤支架球囊2～3 mm再行高压扩张以保证支架近端充分打开并略呈喇叭口形状；（4）对于单纯左冠脉主干开口病变，若左冠脉主干不是很短，尽可能选择长一些的支架，以防止短支架（例如8 mm）引起的滑脱现象（滑向内造成开口病变未完全覆盖，滑向外造成支架脱落）。
 

    冠状动脉内开口病变的介入治疗：为了减少介入治疗时血管开口部位的弹性回缩，自2000年5月至2003年11月我们采用切割球囊预扩张（按球囊与血管口径1：1比例选择球囊的大小）后置入BMS（CBA+BMS）的方法治疗前降支（LAD）开口病变，目前已完成了4年的临床随访，临床随访结果显示心脏事件发生率为12%，与完成2年随访的应用药物洗脱支架（DES）治疗LAD开口部病变的结果相比无显著性差异（见表1）
 

    表1. 两组间远期临床疗效的比较[例(%)]

    以上研究结果提示应用DES或应用CBA+BMS方法治疗LAD开口病变均有良好的临床远期疗效，特别是后者。因此对于不能耐受两种抗血小板药物联合治疗的冠心病患者或年龄大于75岁，长期服用两种抗血小板药物有出血倾向增加的患者，应用CBA+BMS方法治疗开口部病变仍不失为较好的治疗方法。
 

    在DES时代对于LAD开口病变，如存在以下情况目前还是主张支架横跨LCX（Crossover）的放置方法：①LAD开口病变没有“桥墩”并且与LCX的夹角小，②LAD开口的斑块累及左冠脉主干，③LCX开口无明显狭窄病变。如果存在“桥墩”的话或LAD与LCX夹角较大可选择支架放置在LAD的开口部。当支架不随着心脏跳动而移动时，支架精确放置在其开口无任何问题（要选择蜘蛛位和正足位），但当支架随心跳而移动时，支架的准确放置成为很大的问题。现推荐以下几种简单实用的方法可阻止上述支架的移动：（1）最简单的方法是于LCX放置导引钢丝，导引钢丝放置的越远越好，放置的角度越大越好，同时将指引导管深插一点，一般都能达到较好的阻止支架移动的作用；（2）如果上述方法作用不明显的话还可使用一个用过的球囊，将其放置在LCX的开口处亦可达到阻止支架移动的作用，或将其放置于指引导管近端内加压2～3 Atm可达到上述近似的效果；（3）应用药物使患者心率减慢至60次/分以下然后选定收缩期末或舒张期末释放支架，在校正位置时可先将压力充在1 Atm的位置，一旦校好位置即刻释放支架。
 

    当左冠脉主干明显粗于LAD并且LAD和LCX之间的夹角较小时，支架既不可能按照Crossover的方法放置，也不可能准确地放置在LAD的口部。在这种情况下如果LCX又无明显狭窄病变我们向大家推荐一种支架置入方法即支架与球囊对吻的支架置入术（SKB），具体操作方法如下：（1）LAD与LCX均放置导引钢丝；（2）前降支支架进入左冠脉主干1～2 mm （实际上是支架上沿对齐LAD起始部，支架下沿突入左冠脉主干1～2mm）；（3）前降支支架释放前需在LCX放置一个球囊，该球囊近端标记略多出支架近端标记1 mm并且与前降支支架同时打开，释放压力不宜过高，中等压力（8～10 Atm）即可，以免损伤左冠脉主干的内膜。
 

    对于单纯LCX开口病变（即左冠脉主干和LAD开口无明显狭窄病变）处理起来是比较困难的。如果置入DES支架，支架近端需进入左冠脉主干少许，由于斑块的移动常使左冠脉主干的狭窄加重，因此既使是单纯LCX开口病变也常需要置入双DES支架，可按照改良T型支架置入方法或采用Crush技术置入支架的方法。
 

    总而言之冠状动脉开口病变在解剖上具有一定的特殊性并且变异较大，介入治疗亦具有较高的风险性故在策略的选择上以及操作上都要十分仔细。