尽管有可得的治疗方法，患者早期出院后再住院率和心力衰竭住院（HHF）死亡率仍很高。该研究旨在观察阿利吉仑联合标准治疗能否延迟因心衰住院患者的心血管死亡或心衰再住院的首发时间。

　　ASTRONAUT是首项国际、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入血液动力学稳定的HHF患者，住院后接受阿利吉仑150 mg/d（耐受者增至300 mg/d）或安慰剂，平均5天，出院后继续联合标准治疗。入选标准为≥18岁伴射血分数（EF）≤40%和脑钠肽或N-末端脑钠肽前体水平升高（BNP≥400 pg/ml或NT-proBNP≥1600 pg/ml）的患者。平均随访11个月。主要复合终点是6个月内心血管死亡或心衰再住院的首次发生。12个月时也进行此类评估。

　　研究共随机入选北美和南美洲、欧洲和亚洲319个中心1639例患者，平均年龄65岁，EF为29%，肾小球滤过率63.9 ml/（min·1.73 m²）。入院和随机化时，平均NT-proBNP分别为4239 pg/ml和2718 pg/ml。41%的患者伴糖尿病。随机化时，96%接受利尿剂治疗，84%使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），83%使用β受体阻滞剂，57%使用醛固酮受体拮抗剂。12个月时，总死亡率为18.1%，心血管死亡率和/或心衰再住院率为36.2%。完全双盲过程中，总的再住院率和心衰再住院率分别为48.6%和27.6%。结论认为，ASTRONAUT研究结果有助于明确直接肾素抑制剂阿利吉仑对HHF患者的潜在获益。

　　特约点评

　　时不利兮奈若何？

　　-----点评心力衰竭的ASTRONAUT研究

　　黄峻  南京医科大学第一附属医院

　　黄俊教授  南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师。中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中国高血压联盟副主席和江苏省分中心主任。主要从事心内科临床工作，尤其是心力衰竭、高血压和高脂血症的诊治以及心血管病的药物治疗和疗效评价。

　　ASTRONAUT研究广受瞩目，其结果令人失望。在唏嘘之余，也让我们对心衰治疗及药物研究的未来，甚至对业已确立的心衰发生机制，产生新的理解和认识。

　　ASTRONAUT试验是一个阴性结果

　　新药肾素抑制剂阿利吉仑未能改善心衰患者预后。该研究对象绝大多数为慢性心衰急性失代偿期，经治疗病情已稳定的患者。此类患者既不同于急性心衰，又不同于一般院外心衰患者，定位介于两者之间，具有高度临床重要性，是多数心衰患者均会经历的心衰发展和演变的关键阶段。心衰再住院率已被认为是与死亡率几乎同样重要的预后指标。反复住院的患者意味着病情严重，治疗效果不佳。治疗目的是使其状态趋于稳定，减少再住院和死亡率。现有心衰治疗方案已使此类患者预后得到显著改善，但仍有很高风险。ASTRONAUT试验在该领域的新探索很有临床意义，其研究设计及方案十分严谨、合理，质量控制很好。叩关失利意味着现有心衰方案将不会改变，对于此类心衰患者改善预后的希望，只能留给未来新的探索。

　　肾素抑制剂阿利吉仑前景堪忧

　　这一药物曾被寄予极大期望，希冀其在包括心衰在内的心血管病领域发挥积极作用，疗效能超过传统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂如ACEI或ARB，再创佳绩。ASTRONAUT试验中阿利吉仑疗效不佳，是该药在心血管病临床研究中又一次失利。该药在此前高血压研究中并未显示较其他降压药物可显著降低终点事件。在糖尿病伴肾功能损害患者中，与安慰剂对照组相比，也未降低主要终点事件发生率［阿利吉仑对2型糖尿病患者心肾事件影响（ALTITUTE）试验］。在心血管领域中，阿利吉仑表现均差强人意，姑且不论原因，该药显然已不如ACEI、ARB、β受体阻滞剂那样成为心衰和心血管病主要不可或缺的治疗药物，令人遗憾却引人深思。

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